肝血管瘤常识

当前位置:首页 >>肝血管瘤常识>> 肝血管瘤常识

肝血管瘤的专家观点

作者: 发表时间:2014-01-13 13:01:40

  随着对肝血管瘤自然病程的深入了解,其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的血管瘤引起的并发症及破裂出血可能,同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症,对有争议尤其无临床症状体征患者,切勿过度治疗,带来不必要的并发症。

  肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱,有以直径大小来确定的,认为>4-5cm就应手术治疗,有以症状及并发症来确定的。从资料来看,大多数血管瘤的症状是不特异的,较难与胃肠道及胆道症状相鉴别,在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状,左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状,而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此手术指征目前认为:

  (1) 右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm,有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的;

  (2) 血管瘤直径大于10cm;

  (3) 有并发症,如感染发热、出血及有明显的血液学异常;

  (4) 对于年龄大于60岁病人,因血管瘤可能不再生长或生长较慢,故指征应更为严格。

  (5) 鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快,分娩时可致破裂大出血,故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。

  (6) 对于从事剧烈运动者,如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。

  (7) 随访中发现瘤体生长速度较快,不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。

  在肝血管瘤的治疗方法中,血管瘤剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤,可应用腹腔镜切除,以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势,但<5cm的血管瘤往往不必治疗,而大血管瘤的TAE治疗长期效果差,可能发生严重并发症以及增加手术治疗时的难度。

  建议即使体检发现肝血管瘤,也要参照手术适应症决定治疗方式,介入治疗可在选择性的特殊病例中应用,如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。

  总之,肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步,作为肝脏的常见病及多发病,临床上要引起重视,治疗的态度应该谨慎和严格,要注意和肝脏其他病变,特别是恶性疾病相鉴别。

  1.肝切除术   肝切除是资料肝海绵状血管瘤最有效的治疗方法。术中包括单纯肿瘤切除,肝段、肝叶、半肝或更大范围的切除术等,但切肝量不可超过全肝的70%~75%。并发症主要有:一过性胆漏、腹腔脓肿及胸腔积液等。其适应证包括肿瘤产生明显压迫症状;肿瘤为单发或局限于某一段或某一叶者;肿瘤占据半肝或更大范围,且患者无肝硬化,肝功能正常者。

  肝叶切除治疗肝血管瘤的主要问题时控制出血,由于血管瘤血供丰富,瘤体本身易出血,从而增加手术难度,甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血,所以,手术操作中如何控制出血是手术切除成功与否的关键。

  肝血管瘤切除术中控制出血的方法主要有:

  Pringle阻断法:即第一肝门阻断法,此法操作简单,是肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。

  选择性半肝血流阻断(SHVE):该法选择性阻断左或右半肝的静脉和动脉入肝血流,可保留健侧肝血供,使其免受缺血-再灌注损伤,并且阻断半肝后切除边界清楚,有研究表明,应用SHVE的肝切除术的术后AST和胆红素升高水平较Pringle阻断法的低,这可能与SHVE的术中对肝脏的缺血-再灌注损伤较轻有关。所以,半肝血流阻断适合于基础肝功能差的肝血管瘤患者。

  全肝血流阻断(THVE):即同时阻断入肝和出肝血流,使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除术。

  2.血管瘤剥离术   肝血管瘤剥离术是通过对肝血管瘤与正常肝组织间的一疏松间隙进行剥离,而将血管瘤摘除的方法。一些学者认为,血管瘤多数位于肝被膜下近边缘处,本身有完整包膜,与正常肝组织有明显界限,且瘤体无较大动脉深入,此为该方法的病理基础。手术中寻找到恰当的间隙,完整的将血管瘤摘除,可以减少出血量及术后并发症,最大限度地保存正常肝组织。剥离术中如何控制出血是手术成功地关键,常规阻断第一肝门,在靠近正常肝组织处选择肝切线,用刀切开肝包膜,然后用手指或刀柄在瘤体包膜处钝性分离,切断结扎入瘤血管直至完全剥除。此法手术基本不损伤正常肝组织,出血少,但对操作技术要求较高。

  3.血管瘤缝扎术   亦称捆扎术。对于瘤体﹤15cm,所处位置不宜切除的血管瘤,如贴近肝门区和(或)大血管,病变所处部位必须同时切除较多正常肝组织时,全身情况难以耐受手术者等,若阻断肝十二指肠韧带后肿瘤能显著缩小,可采用血管瘤缝扎术。随着血管瘤切除率不断提高,捆扎术已不常用。

  4.肝动脉结扎术   肝血管瘤主要由肝动脉供血,结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。对于血管瘤多发、范围过大以及难于切除或缝扎的病例,或由于患者全身状况及术者经验、技术水平等无法采用上述方法治疗者,可行病侧肝动脉结扎术。由于近年来新技术的采用,以往认为不能切除的血管瘤已能顺利切除,故该种方法已很少采用。

  5.腹腔镜肝血管瘤切除术   腹腔镜手术具有创伤小,术后恢复快,住院时间短等优点。随着腹腔镜下止血设备的完善,其临床应用会更加广泛。其缺点是价格昂贵,操作时间长。

  6.肝脏移植术   肝移植治疗肝血管瘤的病例非常有限,其适应证应严格掌握,只有对那些巨大血管瘤,正常体积﹤20%,或估计切除血管瘤后正常肝脏门静脉或肝静脉受累导致肝组织缺血或瘀血,或弥漫性血管瘤与肝组织分界不清,已引起门脉高压或严重贫血等,手术切除已无可能时,才考虑行肝移植术。

  7.血管瘤微波固化术及射频治疗

  (1)利用微波可转化为热能而使周围组织凝结的原理,以微波照射血管瘤,使瘤体局部迅速萎缩、变硬,达到固化肿瘤的目的。因微波固化针尖有一定距离,有时固化灶不能连成片,所以有导致治疗不彻底和复发的可能。目前已较少单独用于肝血管瘤的治疗。

  (2)射频原理与微波相似,均为使血管瘤内温度升高,达到瘤体内血管内皮细胞固坏死、 血窦闭塞、瘤体机化缩小的目的。小血管瘤由于纤维组织教致密,血窦小,加温后容易固化缩小,因此经皮肝穿刺行血管瘤射频固化对小血管瘤能起到效果。较大的血管瘤纤维化组织相对较少,血窦丰富,如不阻断肝脏血流则固化的效果差,故该方法对大血管瘤效果欠佳。